中國兒童健康服務的發展

郭迪

一、

概況

清末,與西方教會有關的女醫生在北京、上海、福州、廣州等10個城市開辦婦孺醫院。它們及以後的婦產科醫院是較早能為新生兒及嬰兒服務的機構。

西方不同教會也相繼在北京、上海、湖南、山東等省開辦醫院及醫學院。這些醫院的兒科和稍後兒科前輩創辦的幾所兒童醫院成為1950年前為兒童健康服務的少數機構。

1950年起,各省市增設市級、市區(縣)級及街道(鄉)三級醫院及兒童醫院。到1990年,大陸計有縣醫院2100所,鄉醫院5.6萬所,中醫院/門診部1300所。少數民族地區病床佔全國病床數的12%。縣級及縣級以上和部分鄉醫院都設兒科。

兒童醫院則從原有的3所增加到35所,床位9400張。

此外,據1989年資料,大陸還有婦幼保健院284所,婦幼保健所/站2735所,兒童保健所22所。

1952年全國兒童醫生僅1400人,為加速培養兒科及其他衛生幹部,政府自1950年代起大力興辦醫學院校,至今大陸共有118所(僅上海包括中醫大學就有5所)。除擴大醫學院校招生外,又先在沈陽、上海、重慶和北京,後在另11所學院設立兒科專業。1990年代,又在其他幾所學校設婦幼保健系。

為扶持不發達地區的兒科事業,國家教委80年代在UNICEF合作下在上海舉辦講習班,為邊遠、少數民族地區的兒科教育培訓兒童保健及生長發育的師資。受培訓的都是這些省/自治區的教授或主任師資。

中級人員培訓同樣受到重視,到90年代共有護士/衛生學校526所,以及培養幼兒園保育教師的幼兒師範學校。

這樣,到1990年,全國兒科醫生計有56661人,為52年的40倍。然而這在醫生總數中僅佔5.4%,與兒童在總人數中佔25%以上是不相稱的。

 

二、

預防兒科

1950年代前,兒科醫生忙於治療,較少考慮預防問題。對兒童傳染病幾乎束手無策,將麻疹每2-3年一次大流行視為必然規律,對結核病也不能防其多發。當年兒童結核性腦膜炎病人之多。使上海廣慈醫院兒科不得不專設每周一次的門診,為病兒作鞘內藥物注入。

1950年,衛生部制定預防為主的衛生工作方針,要求"無病防病,有病治病,防治結合,防為基本"。1958年又補充提出"以醫院為中心擴大預防"的要求。據此在1年中就有1.09億居民接受牛痘接種,並開始培訓54萬接生員。百日咳及白喉預防及卡介苗試點也於此年開始。卡介苗是54年推廣的。

1960年初麻疹及脊髓灰質炎疫苗研制成功,從此兒童主動免疫就包括破傷風等6種急性傳染病。*

隨著傳染病免疫覆蓋面的逐漸擴大,非傳染病的預防成為注意的重點,二十餘年來的疾病預防內容擇要列下:

  1. 1977年起衛生部組織下的佝僂病、缺鐵性貧血、腹瀉、肺炎4病重點預防;
  2. 1982年苯丙酮尿病、甲狀腺功能低下、半乳糖血診等新生兒篩查在上海、北京等地啟動;
  3. 90年代初神經管畸形及兒童心理社會問題的預防被提出;
  4. 兒童鉛中毒的調查研究與汽油無鉛化的推廣;
  5. 2000年兒童肥胖症、睡眠障礙、語言障礙預防的初步採索。

除一、二級預防外,政府還採取保障、促進兒童生長發育的措施:(1)發展幼兒園、托兒所,培養幼兒教師以求做好兒童身心保健工作。到1990年大陸計有幼兒園托兒所17萬所。(2)鼓勵母乳餵養,規定婦女上班時哺乳的權利,要求產科實行母嬰同室。到1995年,實行母嬰同室、被授予愛嬰醫院的,已有1000家。

*諸福堂1933年關於胎盤提取物免疫作用的研究,可謂免疫球蛋白應用的先導。在60年代疫苗的研究,諸福堂也是積極參與者。

 

三、

學術交流與國際合作

中華醫學會兒科學會1953年在北京成立,57年起上海等地先後成立分會。1978年以後,總會及分會均設專業小組。

全國兒科學會組織全國性學術會議和參加國際性活動;分會還各自組織地區性會議。專業小組也定期舉行會議深入探討各自專業問題。

中華醫學會1974年恢復與國際兒科學會的關係,78年參加國際兒童年活動,89年代曾二屆參加國際大會。此外還選派或鼓勵會員個人參加國際性或國家的學術會議,如嬰兒營養國際討論會、新生兒篩查國際會議等。1980年代起增加與聯會國兒童相關機構的合作,UNICEF的項目包括建立中國兒童發展中心,邊遠及少數民族地區兒童健康服務能力提高會議。兒童發展中心的職能是人員培訓、管理科研項目和對地區性"科學育兒基地"的支持等。

WHO的合作包括多個合作中心的確認。WHO為科研項目提供種子經費並協調國際合作。兒童生長發育合作中心的課題《兒童生長發育檢測技術的建立與試用》乃其中之一。WHO組織有我國參加的國際性會議(如在馬尼拉舉行的智能遲緩國際工作會議)和在內地舉辦的有國際學者參加的會議,如基層母兒保健組織講習班,精神衛生討論會,母乳餵養討論會,基層衛生保健中心的心理社會問題講習班,學校青少年心理衛生講習班等。

世界銀行的貸款項目由衛生部委託上海市兒科研究所舉辦的,由國外學者講學的兒童發育與行為講習班。該班結束後兒童發育行為研究組即宣告成立,並組織學術討論會(1999年為第5屆)。

此外各地還分別有與國外對應機構合作的民間項目,如新生兒篩查、鉛中毒、發育/智能評估等等。

 

四、

成就與展望

數十年來,兒童健康服務取得不小的成就。現擇要簡列於下:

  1. 出生預期壽命延長,從1956年的45歲增加到1985年的69歲。
  2. 嬰兒繼5歲以下兒童死亡率顯著下降。前者從1959年代前的150降到1989年的31;後者88年降到43。80年代5歲以下死亡99萬乃是發展中國家此年齡死亡總數的7%,遠低於此年齡人口的比例(20%)。
  3. 急性傳染病消滅或得到控制。天花和脊髓灰質炎分別在1960年和1995年宣告消滅;1985年麻疹發病率降到1.63/10玩,百日咳13.43/10萬。1988年5種傳染病死亡1.1萬人,為發展中國家總數的0.4%。
  4. 計劃免疫率1990年達到90%以上。
  5. WHO合作項目產生家庭用生長發育紀錄卡。已証明他的使用能及時發現生長或發育的偏離。
  6. 新生嬰二種遺傳代謝病及先天性甲狀腺功能低下的發生率已基本了解。
  7. 四病預防已見成效,佝僂病、缺鐵性貧血及腹瀉發病率有所下降。
  8. 74年在上海開始的先天性心臟病診斷與手術治療,在全國範圍內已拯救包括幼嬰的無數兒童生命。
  9. 急性淋巴性白血病10年存活率明顯提高。

為不斷提高兒童健康水平,政府在90年提出2000年應達到的目標,主要目標如下:嬰兒死亡率降到20-25;5歲下死亡率30-35;5歲下肺炎死亡率降到新生兒疾病死亡20萬;以外、創傷死亡20萬;腹瀉死亡6萬;純母乳餵養4個月85%;2-4歲嚴重消瘦3%。

衛生部行政部門則要求婦幼保健高級幹部從11%增加到18%。

大陸醫學教育即將進行重大改革,醫科學校只設臨床醫學、預防醫學及口腔醫學而不設下一級的兒科系及婦幼保健系,提示培養目標將是內外婦兒全能的醫生工作,在上級輔導下處理一般疾病。設想今後臨床醫學計劃將要相應改革,增加兒科時數,更新兒科內容。又認為發展中國家兒科教育的原則是適應2000年人口激增的形式,和文化、政府經濟及衛生計劃的要求,注意預防及心理社會問題。

醫療服務機構將不強調醫院三級制。三級制是為便於居民就近就診。如今則以讓居民自願選擇醫院為原則。

期望醫學教育及醫療服務體制的改革將能促進前述2000年目標的全部實現。

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